후 원 신 청 서 관리번호 : - 호				결 재			담 당	과 장		부 장	관 장
후원자정보	후원자명 (사업체명)					주소
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후원구분	□ 지정후원( ) □ 비지정후원 □ 물품후원( )
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후원금액	(금액: 원 )				□ 정기 □ 비정기
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	출금일		□ 5일 □ 10일 □ 15일 □ 25일 □ 기타( 일)
	후원시작 월
참여동기	□ 경제적 여유가 있어서 □ 불우한 이웃을 돕기 위해 □ 지역사회복지를 위해			□ 종교적 신념으로 □ 기 타 :
후원금영수증발급여부	□ 후원금 영수증 필요 □ 후원금 불필요 □ 국세청 연말정산 간소화서비스 연계, 이용에 동의
홍보자료발송	□ 예(문자, 우편) □ 아니요
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202 년 월 일 신청인 (인 또는 서명)
조직-04(REV.1)
사회복지법인 불국토 동삼종합사회복지관

후원 신청을 위한 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

동삼종합사회복지관은 「개인정보보호법」 제15조, 제17조에 의거하여 후원 신청을 위한 개인정보를 수집‧이용 및 제3자에게 제공 하고자 하오니 아래 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

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개인정보 수집‧이용 목적		개인정보 수집 항목	개인정보 보유‧이용 기간
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선택	홈페이지 및 SNS 게재, 복지관 소식지, 카드뉴스	활동사진, 영상정보	동의 후 5년

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☞ 선택 개인정보 수집·이용에 동의하십니까?       □ 동의함       □ 동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공 내역

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<제공2>	영도구청 복지정책과	후원내역 제공	성명, 생년월일, 주소
<제공3>	선우테크 디자인9060	후원내역 제공	성명, 활동사진

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단, 거부 시 cms 서비스 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

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<주민등록번호 처리를 위한 근거 고지 사항>

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개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집근거
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202  년     월     일

본      인  성명               (서명 또는 인)

법정대리인  성명               (서명 또는 인)

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