2016 삼성복지재단 경계선지능 아동/청소년 관련 종사자 기초교육 1회차 신청서 ※ FAX 및 E-Mail 접수일을 기준으로 접수합니다. ※ 교육 관련 공지사항은 신청자 핸드폰으로 문자 발송됩니다. ※ 자필로 작성 시, 정자로 작성해주십시오.					접수번호 2016 -
일반 사항	성 명			성 별	□ 남 □ 여
	연락처	회사		팩 스
		핸드폰
	이 메 일
	소속기관명
	소속부서/직책
	기관소재지
경력	실무 경력		․ 사회복지 및 교육 관련 총 실무경력 ( 년 개월)
	청소년 사업 경력		․ 청소년 사업 경력 ( 년 개월) ※ 청소년(특수학급)과 관련된 업무 경험자만 기재 요망
기타 요청사항			‘장애인차별금지 및 권리구제 등에 관한 법률’, ‘장애인, 노인, 임산부등의 편의증진보장에관한법률’에 근거하여 모임 참여자의 장애 및 노인, 임신 여부 등을 사전에 확인하고, 교육 참여와 이수에 지장이 없도록 참여자가 필요로 하는 편의사항을 제공하기 위하여 아래 내용을 확인하고자 합니다. 해당하는 사항에 체크하여 주시기 바랍니다. □장애 □노인 □임산부 □해당사항 없음 ※ 요청사항:
본인은 ‘경계선지능 아동/청소년 관련 종사자 기초교육’에 참석하며, 본 교육에 성실히 참여할 것을 서약합니다. 또한, 위 내용이 모두 사실임을 증명하며 사실이 아닐 경우 수료증 발급 취소 등의 불이익을 알고 있습니다. 2016년 월 일 신 청 인 : (인)
※ 신청조건 - 경계선지능 아동/청소년 관련 종사자(교사 및 사회복지사) ※ 제출서류(팩스 또는 이메일으로 제출, 신청 후 유선확인 필수) - 신청서, 개인정보 수집·이용 동의서 ※ 기타 문의사항: 사회복지사 이주형 - 전화: (051)405-2133 or 404-2130 / Fax: (051)403-0386 / 이메일: dscwc@naver.com

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2016년    월    일

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